実習

看護師実習における情報収集まとめ【前日にやるべきノート作成】

今回は看護学生が実習前日にやるべき最強のノート作成の方法をまとめました。

実習は前日から始まっている

看護学生の実習は初日にどれだけスタートを切れるかが重要になってきます。

患者さんを目の前にして

「なにを聞けばいいんだろう?」「どんな情報が必要なんだっけ?」

こんな状況になるようでは良いスタートは切れません。

実習が終わって自宅で記録を書こうと思ったときに

「あれ、あの情報聞くの忘れた~」

こうなってしまうと記録を書きたくても書けないという最悪な状況に陥ってしまいます。

これらを防ぐ為には前日からの準備が大切になってきます。

実習前に必要な準備とは

・疾患の勉強

・検査や処置の勉強

・何を情報収集するかをまとめる

ざっとこんな感じでしょうか。

この中でも、「何を情報収集するかをまとめる」について説明していきます。

情報収集する内容をノートにまとめる

情報収集する内容は学校によって違いが出てきますが、今回はゴードンの11項目をベースに紹介していきます。

 

これは私が看護学生時代の実習前日に準備していたノートを再現したものです。実際はもっと細かく書いていました。

このように項目ごとに情報収集すべき内容を記載することで、実習中に効率よく情報収集をすることができます。

それではゴードンの11項目の情報収集すべき内容を紹介していきます。

 

1健康知覚ー健康管理パターン

健康状態と健康に関する認識についてを情報収集します。

ただし疾病によって大きく情報収集する内容が変わってくるので、最低限必要なことを紹介します。

・現病歴

・既往歴

・症状

・アレルギー

・手術歴

・内服薬

・現在の治療法

・主訴

・主治医からの説明と捉え方

・年齢

・家族構成

・入院前のADL

・現在のADL

・視力

・聴力

・麻痺の有無

・処置禁止四肢(シャントの有無など)

・身長

・体重

・BMI

・飲酒

・喫煙歴

・自身の病気に対する考え

・家族の病気に対する考え

・家族の介護介入状況

・病気に対する自身の行動

・運動習慣

・安静度

・体温

・血圧

・脈拍

・SPO₂

 

※採血データ

(炎症性疾患の場合)

・CRP

・WBC

(肝臓系)

・AST

・ALT

・γ-GTP

・アンモニア

・ビリルビン

・PT

・APTT

・TP

・血小板数

(腎臓系)

・Cr

・eGFR

・BUN

・Na

・K

・Cl

・Ca

・P

(膵臓系)

・アミラーゼ

・リパーゼ

(胆嚢系)

・AST

・ALT

・γ-GTP

・ALP

・ビリルビン

 

2栄養ー代謝パターン

栄養摂取と栄養状態について情報収集します

入院前後で確認する情報

・食事形態

・食欲

・食事摂取量

・間食の有無

入院後の確認する情報

・身長

・体重の増減

・BMI

・1日の水分摂取量

・トロミの有無

・食事使用物品(箸、スプーン)

・アレルギー

・嗜好品

・摂取状況(誤嚥リスクなど)

・食事介助の有無

・STの介入状況

・入れ歯の有無

・食事摂取時の体位

・摂取している場所(病室、デイルーム)

・褥瘡の有無

・皮膚の状態(ツルゴール反応)

・口渇の有無

・嘔気

・嘔吐

・認知機能

・摂食する意欲

 

※採血データ

・TP

・ALB

・RBC

・Ht

・Hb

・Na

・K

・TG

・TC

・HbA1C

・BS

 

3排泄パターン

排泄回数や排泄状況について情報収集します

入院前後で確認する情報

・排泄回数

・性状

・回数

・排泄場所

・排泄方法

入院後の確認する情報

・排泄介助の有無           

・ADL

・本人の排泄方法の希望

・パット装着の有無

・便秘の有無

・下血

・下剤の使用状況

・水分摂取状況

・腸蠕動音

・排ガス

・腹部膨満

・日中の離床状況

・頻尿の有無

・尿道カテーテル挿入

・血尿

・尿量

・失禁の有無

・尿混濁

・利尿剤の使用状況

・下腹部膨満

・排尿時痛

 

※採血データ

・BUN

・Cr

 

4活動ー運動パターン

活動状況について情報収集します

入院前の確認する情報

・就業の有無

・自宅の造り

・独居?

・家族と同居?

・介護度

・サービス使用状況

・余暇活動

入院前後で確認する情報

・入院前のADL

・日中の活動状況

・歩行状態

・移動方法(独歩、車椅子など)

・呼吸器疾患の有無

・骨折の有無

入院後の確認する情報

・安静度

・活動意欲

・病気が及ぼしている活動の障害(骨折、安静度の制限、疼痛)

・疼痛の有無

・麻痺の有無

・痺れの有無

・疲労感

・呼吸困難感

・リハビリ介入状況

・年齢

・退院先(自宅?施設?)

・他患者との交流

・ベットの位置(トイレに近い?麻痺側に適している?)

 

5睡眠ー休息パターン

睡眠状況及び、休息が行えているかを情報収集します。

入院前の確認する情報

・どこで寝ているのか(ベット?床?)

・自宅周りの騒音

入院前後で確認する情報

・睡眠時間

・中途覚醒の有無

・仮眠の有無

・眠剤の使用状況

入院後の確認する情報

・病室(大部屋?個室?)

・同室者の状況(騒いでしまう人がいるか)

・室温

・指示薬の確認

・日中の臥床時間

・睡眠を妨げる因子の有無(腹痛や掻痒感)

・昼夜逆転の有無

・眠気

 

6認知ー知覚パターン

認知機能と感覚機能について情報収集します。

入院前後で確認する情報

・認知症の既往

・治療薬

・コミュニケーション手段

・失語症の有無

・脳血管疾患の有無

・視覚障害の有無

・眼鏡、コンタクトの使用の有無

・視覚障害の有無

・補聴器の使用の有無

・麻痺の有無

・嗅覚障害の有無

・味覚障害の有無

入院後の確認する情報

・意識レベル(JCS)

・認知機能

・記憶力

・コミュニケーションが行えているか

・他患者との交流状況

・スタッフとの交流状況

・日中の活動状況

・治療に対して意思決定がなされているか

・疼痛の有無

・痺れの有無

・麻痺の有無

 

7自己知覚ー自己概念パターン

患者自身の感情面について情報収集していきます。

・自身の性格

・病気に対するとらえ方

・病気を受け入れられているか

・治療に対する意欲

・発達段階における不安

・ボディイメージの享受

・自尊感情

・自己効力感

・感情を表出できているか

・表情

・身だしなみ

 

8役割ー関係パターン

役割や周囲との関係について情報収集していきます。

・年齢

・家族構成

・同居人

・家族の健康状態

・自宅での役割

・近所付き合い

・既婚の有無

・子供の有無

・面会状況

・キーパーソン

・経済状況

・勤務状況

・疾病が及ぼす役割への影響

・入院後の家族の状況

・入院に対して家族はどのように感じているか

 

9性ー生殖パターン

セクシュアリティについて情報収集します。

・年齢

・発達段階

・性別

・パートナーの有無

女性

・生殖器に関する既往歴

・月経の有無

・月経周期

・生殖器の状態

・妊娠の有無

・出産の有無

・流産の既往

男性

・生殖器に関する既往歴

・排尿障害の有無

・生殖器の状態

 

10コーピングーストレス耐性パターン

ストレスとそれに対するコーピングについて情報収集します。

・現在のストレス状況

・病室(大部屋?個室?)

・同室者

・騒音

・清潔状況

・睡眠状況

・自宅でのストレス発散方法

・安静度

・病院内でのストレス発散方法

・趣味

・余暇活動

 

11価値ー信念パターン

価値観や信念について情報収集します。

・信仰している宗教

・生活習慣

・生きがい

・目標や夢

・家族でのルール

・入院中の希望

情報収集を制する者は実習を制する

「情報収集を制する者は実習を制する」

実習をうまくこなす看護学生の多くは、記録を書くのが上手です。

記録を上手に書く学生は、情報収集がとにかく上手です。

記録は得意、不得意があるので上達できるかは人それぞれですが、情報収集であれば誰でも明日から上達できます。

重要なのは準備です。

必ずしも今回紹介した項目を確認すれば100%大丈夫という保証はありませんが、ある程度は抑えられると思います。

ぜひ参考までにしてみてください。

 

 

関連図がすらすら書けるようになる症状別テンプレート集